Consenso para Manejo de Pacientes
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| Consenso para Manejo de Pacientes con Sospecha de Influenza | ||||||||||||||||
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Las presentes recomendaciones buscan orientar al clínico en la toma de decisiones en sujetos con indicios de infección por influenza y no sustituye, de ninguna manera o en ningún momento, el juicio clínico del médico. De tal forma, este departamento no asume ninguna responsabilidad legal sobre estas recomendaciones y su algoritmo Introducción. Influenza es una enfermedad viral que afecta, principalmente, las vías aéreas altas, con frecuencia se acompaña de fiebre y malestar general. Su época de mayor incidencia ocurre de finales de otoño a inicio de primavera. Desafortunadamente, nuevos genotipos de Influenza han causado epidemias como la H5N1 y H1N1 (conocida como porcina), esta última calificada de pandemia, ha creado los brotes que aparecen fuera de temporada, además, la severidad y complicaciones pueden ser más frecuentes en nuestra población. En México, la incidencia se elevó en Marzo para alcanzar entre 8 y 10 veces el habitual en la última semana de Abril, todo durante el 2009 como lo muestra la siguiente imagen tomada de dicha publicación 1. La transmisión del H1N1 parece ser de persona a persona a través de gotas expulsadas al toser y permanecen suspendidas en el aire en un radio aproximado de 1.8 m; el periodo infeccioso podría durar 7 días, y ante la falta de datos, los líquidos o secreciones corporales deben ser consideradas infecciosas.
Algoritmo para el Manejo de Pacientes con sospecha de Influenza.
El periodo de incubación puede ser de 48 horas o extenderse hasta 7 días; luego de lo cual puede manifestarse la enfermedad no complicada con fiebre, tos y malestar faríngeo en el 95 % de los casos, aunque es frecuente que se acompañe de malestar general, vomito o fatiga. El estudio retrospectivo realizado en México y publicado en Agosto del 2009, muestra los datos de 18 casos diagnosticados como infecciones por virus de la influenza de origen porcino, donde 13 de los pacientes son mayores de 15 años, la mediana de edad fue de 38 años, además la fiebre, tos y la aparición súbita dominan el cuadro clínico, como lo muestra la tabla tomada de ésta publicación 1.
Las pruebas rápidas para influenza detectan antígenos de la nucleoproteína viral para proveer resultados en poco más de 30 minutos, lo que resulta relevante para la toma de decisiones clínicas. La mayoría de sus pruebas pueden distinguir entre la influenza por virus A y B, pero ninguna puede distinguir los subtipos de influenza A. En cuanto a su sensibilidad, es mayor en las primeras 72 horas y en niños, pero comparado con RT-PCR va del 10 al 70%. Si bien, la prueba positiva para B o A, obliga a considerar el manejo con antiviral específico, a pesar de su alta especificidad, aproximadamente del 93 % 2, la prueba no descarta influenza, por lo que en un paciente con cuadro clínico sugestivo, mal estado general y en contacto con la población enferma, debe recibir manejo empírico y las recomendaciones de prevención deben ser establecidas. Dado que la sensibilidad de esta prueba depende del tipo de especímenes (nasal o nasofaringe), calidad del espécimen, colección del espécimen en relación al tiempo de inicio de la enfermedad, tiempo para el procesamiento y almacenaje de la muestra, recomendamos que lo realice personal de laboratorio debidamente entrenado. El RT-PCR (real-time reverse transcriptase polymerase chain reaction) es una prueba de amplificación del ácido nucleico, es la prueba más sensible y específica para influenza, desafortunadamente, los resultados pueden tardar entre 2 – 7 días. La FDA ha autorizado varias pruebas. Las muestras pueden ser nasales, de nasofaringe u orofaringe, debe ser almacenados a 4° C por no más de 72 horas, aunque idealmente deberían ser corridos dentro de las primeras 24 horas de su colección. De ser necesario su almacenaje por más de 72 horas, debe hacerse a -70° C ya que temperaturas más altas de -20° C pueden reducir la detección del virus. Por estas condiciones, recomendamos se corra en sitios con el equipo y personal preparados para los procesos adecuados. Es posible que en pacientes con mayor susceptibilidad o incluso el retardo diagnóstico nos enfrente a una situación donde el paciente se encuentra con muy mal estado general, en compromiso respiratorio o sistémico, donde el apoyo hospitalario o de terapia intensiva pueden ser necesarios. También, podemos detectar población no complicada pero con factores de riesgo para presentar complicaciones, como son:
Las complicaciones pueden aparecer entre los 4 – 7 días de la enfermedad, esencialmente en las vías aéreas bajas con infección bacteriana concomitante en el 29 % de los casos, gram positivos como Streptococcus pneumoniae y otros frecuentes en neumonía adquirida en la comunidad 3. Como tal, dependiendo de la severidad del caso, recomendamos el uso de cefalosporinas de segunda generación, quinolonas respiratorias e incluso doble esquema con macrólidos más cefalosporinas de tercera generación.
Tratamiento Antiviral Específico.
“Si parece influenza, trátala como influenza”
“Prevención no farmacológica estricta en sujetos no enfermos
“Atención y tratamiento temprano en pacientes con riesgo de complicarse” No hay duda, en el paciente con sintomatología sugestiva (fiebre, tos y ataque al estado general) sumado al hecho de no estar vacunado y/o tener contacto con enfermos por influenza, parece la enfermedad, trátala como la infección. Recordemos que la especificidad y el valor predictivo negativo de la prueba rápida son cercanos al 93 y 48 %, respectivamente 2. Cerca del 75 % de la población enferma, es un grupo específico a quien no se había dirigido la vacunación, este es un dato de epidemiológico de peso en el momento valorar el antiviral, como lo muestra el estudio mexicano de casos y controles 4, en un modelo multivariado la vacuna trivalente fue un factor independiente asociado con influenza, OR 0.27 e IC 95 % 0.11 - 0.66. Los reportes de resistencia a Oseltamivir han comenzado a surgir 5, algunos asociados al uso de quimioprofilaxis, no olvidemos las historias de abuso en ciertos antibióticos, por esto, recomendamos reforzar las medidas de prevención no farmacológica en pacientes, que de enfermarse, tendrán mayor riesgo de presentar complicaciones relacionadas a influenza. Dado que optamos por evitar la quimioprofilaxis, atender al paciente con cuadro sugestivo e instalar el tratamiento lo más temprano posible puede ser la estrategia mas adecuada. El tratamiento antiviral específico en adultos para la nueva Influenza H1N1 es resumido en una excelente tabla publicada por el ACP (American Collegue of Physician) y modificada para esta publicación.
Prevención y Control de Infecciones. Si el paciente recibe manejo en casa en una habitación y con cubrebocas quirúrgico, deberá tener el contacto mínimo necesario con los habitantes de la casa, quienes también tendrán que usar cubrebocas al entrar a la habitación. En el hospital deberá seguirse la precaución para gotas. Por supuesto para mayor información debe contactarse a la coordinación de control y prevención de infecciones de su hospital, en el HAP contamos con personal profesional. Vacunación. El ACIP (CDC's Advisory Committee on Immunization Practices) recomienda la vacunación anual contra influenza estacional en sujetos de 6 meses a 18 años, adultos de 50 años o más, mujeres que buscaran embarazarse en temporada alta de influenza, sujetos inmunosuprimidos, personal de cuidados de salud en hospitales, casa de cuidados o guarderías, así como personas con co – morbilidades, y debe incluir las siguientes cepas antigénicas A/Brisbane/59/2007 (H1N1)-like, A/Brisbane/10/2007 (H3N2)-like, y B/Brisbane/60/2008-like 7. Mientras que la vacuna monovalente para influenza H1N1 busca ser aplicada en los siguientes grupos de población: mujeres embarazadas, personal que cuida de infantes < 6 meses, personal de emergencias, personal para el cuidado de la salud, niños y adultos jóvenes de 6 meses a 24 años, y personas entre los 25 – 64 años quienes tienen co - morbilidades que las hacen de alto riesgo para complicaciones relacionadas a influenza. Tristán y colaboradores condujeron un estudio de 175 adultos de 18 a 50 años de edad para aprobar la vacuna monovalente de antígeno de superficie (hemaglutinina) de la influenza A/California/2009 (H1N1), en ambas formas, con y sin adyuvante MF59. Como resultado, la vacuna con adyuvante generó una respuesta humoral a los 14 días de una sola dosis intramuscular 8. A estas recomendaciones de vacunación contra influenza, se añade la vacuna contra neumonía por neumococo en población vulnerable, dada la frecuencia de complicación bacteriana 9. Bibliografía.
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